________卫生局:
根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置_____________诊所(门诊部或医院),该医疗机构拟选址在_______________,请予以受理。
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设置单位:(章)
法定代表人(签字)
________年____月____日
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